Пожалуй, самая знакомая для нас диагностическая процедура – это рентген. Несмотря на то, что рентгенологические исследования проводятся уже почти столетие, и за это время появилось немало новых методик, медицина по-прежнему не может отказаться от рентгена. Почему? Обо всех плюсах и минусах рентгенологического исследования расскажет Борис Игнатьевич Зелинский - старший научный сотрудник отделения лучевой диагностики московской городской клинической больницы №31, кандидат медицинских наук.
Борис Игнатьевич, расскажите, какие главные изменения претерпело рентгенологическое исследование за годы его существования?
Существует два основных момента. Первый произошел, когда к рентгенографии пришла на помощь рентгеноскопия, а последняя «вышла» их темных кабинетов благодаря появлению электронно-оптического преобразователя.
Второй важнейший момент – это разработка и внедрение рентгеновской компьютерной томографии. В чем преимущество томографа? Он позволяет делать срезы интересующей нас области. Затем картинки суммируются и специалист может делать вывод о размере, форме, степени развития, имея перед глазами практически полную картину. Конечно, томографическое исследование дает большую лучевую нагрузку, нежели обычный рентген. Это и понятно – ведь снимков делается много. Но и диагностические возможности такого исследования настолько выше, что врачи не отказываются от томографии, которая во многих случаях является единственной возможностью для полноценной диагностики.
Вообще вопрос небезопасности рентгенологического исследования часто волнует пациентов. Все знают, что рентген часто делать нельзя. Существуют ли сегодня какие-то нормы и сколько раз в году можно делать рентген?
На настоящий момент таких директив и норм нет, они как бы «размыты». Поэтому необходимо отталкиваться от другого постулата. Да, рентгеновское излучение небезопасно, да, это может оказывать вредное воздействие. Однако необходимость данного исследования объективно диктуется медицинскими проблемами пациента. А их, в свою очередь, определяет врач. Именно он обозначает проблемные зоны и области организма пациента, и из его предварительного клинического диагноза формируется план исследований, в том числе и рентгенологического.
Конечно, бояться данной процедуры не следует. Современные методы и средства защиты от ионизирующего излучения существенно снижают лучевую нагрузку на пациента. Но это не значит, что можно выполнять рентгенологическое исследование без серьезных показаний.
Делается ли сейчас профилактическое рентгенологическое обследование?
Да, делается, и это определяется производственной необходимостью или принадлежностью к так называемым группам риска. Скажем, если человек по роду своей деятельности тесно контактирует с другими людьми или работает на пищевом предприятии, то он обязан регулярно проходить ряд обследований, в том числе и рентгенологическое. Также профилактическое обследование обязательно для людей, постоянно контактирующих с больными (например, туберкулезом). Что же касается групп риска, то, к примеру, для женщин старше 35 лет регулярное рентгенологическое исследование необходимо для профилактики заболеваний молочной железы. Существует алгоритм – маммография + УЗИ, позволяющий исключить заболевание либо обнаружить его на ранней стадии.
Рентгенологическое исследование грудной клетки также является обязательным минимумом для больных, находящихся на стационарном лечении и готовящихся перенести операцию. Результаты исследования крайне важны для анестезиолога, которому перед операцией нужно иметь максимум информации о состоянии здоровья пациента и исключить проблемы с основными системами организма – в том числе и с органами дыхания.
Какова точность рентгенологического исследования?
Достоверной статистики точности данного метода, как впрочем и любого другого, не существует. На результаты исследования влияет множество факторов: корректно поставленная клиническая задача, достаточная оснащенность рентгенологического кабинета, квалификация врача-рентгенолога, арсенал применяемых им методик и т.д. Но если речь идет об исключении какого-то заболевания, то, как правило, одного исследования достаточно, чтобы врач-рентгенолог выписал заключение, отвечая на вопросы, поставленные терапевтом.
С появлением новых методик исследования рентген в ряде случаев оказался «отодвинут» на второй план. Но в каких областях рентгенологическое исследование не может быть замененным другим?
Главное преимущество рентгена – его универсальность. В настоящее время этот метод визуализации отдельных органов и целых систем нашего организма буквально не имеет пределов. Конечно, технические достижения подарили медикам новые методики, и ряд функций одного метода перешли к другому. Это совершенно естественно. Но между тем рентгенология как часть медицины в ближайшем будущем не имеет полноценной альтернативы и даже новые современные методы не могут ее заменить.
Есть традиционные области, в которых рентген не имеет конкурентов - это, в первую очередь, исследования органов грудной клетки, костей, черепа и позвоночника. Но и во многих других областях рентгеновское исследование как часть комплексной диагностики может оказать существенную помощь. Например, долгое время сравнивали диагностические возможности рентгеновского метода исследования желудка и таких методов, как гастроскопия. На самом деле у каждого метода есть свои пределы, но пока не идет речь о замене одного другим. Так, эндоскопический метод больше и лучше расскажет нам о морфологических изменениях в желудке, а рентгенологический метод, оценивая орган в целом, больше скажет о характере и влиянии на орган этих изменений.
Таким образом, в данной области, как и во многих других, наиболее информативной является комплексная диагностика. Какую роль играет квалификация врача и качество аппаратуры для результата исследования?
Разумеется, квалифицированный специалист – это необходимое условие для правильно поставленного диагноза в любой сфере. Кроме того, опытный диагност-рентгенолог может разработать оптимальный план обследования, грамотно дополнить одно исследование другим. Такой подход ускоряет период обследования, снижает затраты на них, позволяет избежать ошибок. Не меньшее значение имеет и аппаратура. Современные аппараты переводят «картинку» в цифровой формат, что делает ее более качественной и наглядной. Аппараты последнего поколения отличаются также более направленным лучом, совершенной рентгеновской трубкой, дают большую защиту и т.д.
И здесь возникает вопрос: что лучше - сделать рентген в районной поликлинике или обратиться в платные медицинские учреждения, где наверняка и специалисты, и аппаратура получше?
На самом деле это не совсем так. И в районной поликлинике могут работать прекрасные специалисты, а судить об уровне медицинского обслуживания по его стоимости не всегда оправдано. Но могу сказать одно: бывшая система здравоохранения была изначально построена так, что больницы лучше оснащались и укомплектовывались лучшими специалистами, чем поликлиники, чьи функции ограничивались, как правило, только первичной диагностикой. Врач в поликлинике, к сожалению, не имел и до сих пор не имеет возможности оценить результаты своей работы, потому что у поликлиники нет обратной связи с больницей. Выписавшись, пациент приносит районному терапевту только краткую выписку, по которой он не может в полной мере судить о проведенном лечении. В больнице же у любого врача всегда есть возможность проконсультироваться с другими специалистами, не говоря уже о том, что ежедневный практический опыт рентгенолога, работающего в больнице больше, чем у его коллеги в поликлинике. Но с другой стороны, больница не должна выполнять функции поликлиники. Связующим звеном между этими структурами могут стать клинико-диагностические центры, которые все чаще открываются при крупных больницах. На мой взгляд, это вполне оправдано.
РЕНТГЕН – ВЧЕРА И СЕГОДНЯ
«Отцом» лучевой диагностики стал метод, появившийся сразу после открытия 8 ноября 1895 года господином Рентгеном лучей, получивших его имя. Новое открытие дало мощный толчок развитию огромной области в медицине - рентгенологии. Объектами первоначально были костная система и органы дыхания.
В 1921 году была разработана методика рентгенографии на заданной глубине - послойно, и в практику широко вошла томография, значительно обогатившая диагностику.
Новые возможности рентгенография обрела с введением методики контрастирования полых органов (сначала органов желудочно-кишечного тракта, а затем сосудистой и мочевой системы).
А то, что при помощи рентгена можно было видеть состояние сосудов, дало возможность развитию хирургии, расширив круг возможных операций – от замены части периферического сосуда до шунтирования. Кроме того, появилось новое направление – рентгенохирургия, при котором операция проходит под контролем рентгеновского экрана.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ – ДИАГНОСТИКА БУДУЩЕГО
В 1944 году советский физик Е. К. Завойский в лабораторных условиях впервые в истории наблюдал явление электронного парамагнитного резонанса. К сожалению, у ученого в то сложное время не было возможности опубликовать полученные результаты и в 1946 году двое ученых из США независимо друг от друга повторили это великое открытие уже в отношении атомных ядер, за что в 1952 году оба получили Нобелевскую премию по физике.
А 16 марта 1973 года профессор химии Университета штата Нью-Йорк опубликовал в журнале "Нейчур" статью под названием " Создание изображения с помощью индуцированного локального взаимодействия ". И хотя открытие и не было запатентовано, этот день по существу считается днем рождения магнитно-резонансной томографии. Уже через 8 лет в клиниках мира стали появляться первые магнитно-резонансные томографы, которые никак не шли в сравнение с теми аппаратами, которыми располагают врачи сегодня.
Магнитно-резонансная томография на сегодняшний день является передовым методом диагностики, абсолютно безвредным и, во многих случаях, наиболее информативным. Ее главный минус на сегодня – высокая стоимость аппаратуры, делающая это исследование недоступным для большей части пациентов. Но с развитием технологий этот метод может стать основным уже в ближайшее десятилетие.